quarta-feira, 18 de julho de 2012

Obesidade Mórbida

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Obesidade mórbida é definida, como o nome indica, como sendo aquela que traz consigo as doenças, ou o alto risco de adquiri-las, associadas ao excesso de peso. A obesidade é, atualmente, um dos maiores problemas de saúde pública no mundo ocidental, atingindo cerca de um terço da população e com aumento progressivo de incidência sendo por isso chamada de a "epidemia" do terceiro milênio. No Brasil, cerca de 15% dos adultos são obesos.
A obesidade não é um problema moral ou de falta de vontade, mas sim um sério problema médico, geralmente mal tratado e com muitas causas, envolvendo componentes genéticos, metabólicos, hormonais, comportamentais, culturais, psicológicos e sociais.
Dentre as várias doenças associadas à obesidade, as mais freqüentes são a hipertensão arterial, diabetes, doenças nas articulações - principalmente coluna baixa e membros inferiores -, insuficiência respiratória, apnéia do sono, varizes e trombose nas veias das pernas, doenças coronarianas, derrame cerebral, perda de urina - em mulheres, impotência, infertilidade e vários tipos de cânceres (mama, útero, intestino). Estas doenças, não só pioram a qualidade como também diminuem o tempo de vida do obeso em 20%.
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Classificação da Obesidade

Para se graduar a obesidade, é adotado pela Organização Mundial da Saúde o Índice de Massa Corporal (IMC) que é encontrado pela formula:
IMC = Peso em kilos dividido pelo resultado da multiplicação da Altura em metros por ela mesma. Exemplo, uma pessoa de 1,70 m e peso de 90 kg tem um IMC = 31, 14, ou seja, tem uma Obesidade Leve. Assim, de acordo com a tabela abaixo são classificadas as diferentes categorias de obesidade.

Índice de Massa Corporal - Categoria

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IMC de 20 a 25 - Peso Saudável
IMC de 25 a 30 - Sobrepeso
IMC de 30 a 35 - Obesidade Leve
IMC de 35 a 40 - Obesidade Moderada
Acima de 40 - Obesidade Mórbida

Quando está indicada a cirurgia?

A cirurgia, também por consenso mundial, esta indicada naqueles obesos que preencherem os seguintes critérios:
Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 40
IMC maior que 35 com doenças associadas à obesidade
Falhas de tratamentos conservadores prévios sob orientação profissional
Ausência de doenças com riscos inaceitáveis para cirurgia
Ausência de doenças endócrinas como causa da obesidade
Ausência de psicopatias graves, incluindo viciados em droga e álcool.

Quais os objetivos da cirurgia?

O objetivo do tratamento cirúrgico é não só eliminar ou minimizar as doenças associadas à obesidade, como também resolver os problemas psicológicos e sociais causados pela mesma nas coisas mais simples da vida. Como na higiene pessoal, problemas de locomoção, atividades sociais, sexuais e no trabalho.
Resumindo, o objetivo do tratamento cirúrgico é melhorar não somente a qualidade, como também o tempo de vida do obeso, resolvendo os problemas de ordem física e psicossocial que o excesso de peso acarreta.

Quais os tipos de técnicas de cirurgia para obesidade mórbida?



Bypass jejuno ileal (1956 à 1970)
As primeiras cirurgias se iniciaram na década de 50 e eram denominadas de bypass jejuno ileal, em que apenas 45cm do intestino delgado, de um total médio de 600cm, ficaram no transito intestinal para absorção dos alimentos. Embora fossem eficientes para produzir perda de peso definitivamente, tinham um grande número de complicações e após a década de 70, foram abandonadas pelos cirurgiões.
 

 
::. Cirurgias de redução do Estômago:
 
Cirurgia tipo Gastroplastia (Mason) tipo Lap Band (Banda)
Posteriormente, surgiram as cirurgias em que tentaram-se a redução de ingestão de alimentos. O mecanismo de funcionamento era impedir a ingestão de uma maior quantidade de alimentos, levando a uma menor ingestão de calorias e daí produzindo perda de peso, que varia entre 20 à 25 do peso original, ou 50 a 60% do excesso de peso.
A Gastroplastia tipo Mason e Banda Gástrica são cirurgias ainda hoje utilizadas e podem ser eficientes em obesos mórbidos com índice de massa corpórea entre 40 e 45 e que não são viciados em açúcar ou doces. Porém não são considerados com as mais efetivas e tem um risco de mortalidade um pouco menor do que as demais.

O primeiro tipo é denominado de gastroplastia tipo Mason, pois foi introduzida por esse autor nos Estados Unidos e foi muito utilizada até 1992; porem os resultados a longo prazo depois de cinco a dez anos demonstravam que os pacientes voltavam a ganhar peso, e a falha com perda menor do que 50% do excesso de peso ocorria em 30% dos pacientes. Após a década de 90 essas cirurgias foram abandonadas pelos cirurgiões americano, e hoje não representam mais de 7% das cirurgias realizadas nesse pais. Outro tipo de cirurgia de redução do estômago, tipo restritiva é a Lap Band, banda gástrica realizada na Europa há mais de dez anos e há mais de dois anos no Brasil é a cirurgia restritiva da banda gástrica, denominada de Lap Band, realizada por laparoscopia, cujos resultados são semelhantes as das gastroplastias, tipo Mason.

São cirurgias que podem ser utilizadas em alguns pacientes, embora tenham menor risco de mortalidade, são menos efetivas a longo prazo
 

 
::. As Cirurgias mixtas com redução do estômago e intestino:
 
Bypass Gastrojejunal Tipo (Fobi-Capella)
As cirurgias atualmente mais utilizadas para o tratamento da obesidade mórbida são as cirurgias mixtas, que combinam uma redução maior ou menor do estômago com algum grau maior ou menor de desvio do intestino delgado produzindo um estado de má absorção intestinal.
A cirurgia desse tipo mais utilizada nos EEUU, é a gastroplastia vertical com bypass gastro intestinal com ou sem anel de silicone na bolsa gástrica; quando se usa o anel de silicone é denominada de tipo Fobi-Capella, em homenagem a esses dois médicos que a divulgaram nos EEUU e no resto do mundo.

Esse tipo de cirurgia combina com a diminuição definitiva da fome nos pacientes, que com um novo estomago pequeno, ingerem uma quantidade muito menor de calorias, levando a uma perda media de 35 à 40% do peso inicial, ou a uma perda media de 70 à 75% de excesso de peso em 5 à 10 anos.

Os resultados considerados satisfatórios com perda de peso acima de 50% do excesso de peso que são obtidos em 95% dos pacientes. Esse tipo de cirurgia é a que mais empregamos em nossa Clínica e no Hospital das Clínicas da Unicamp, há mais de 5 anos e em São Paulo, há mais de 9 anos. São denominados popularmente pelos doentes como cirurgia da redução do estomago, pois o estomago é reduzido em 95% da sua capacidade de volume.

O risco de mortalidade dessas cirurgias atualmente oscilam entre 0,2% à 1,5%, dependendo da gravidade do paciente. Esses índices são muito menores se considerarmos a mortalidade decorrente da obesidade mórbida em 10 à 15 anos, nos doentes não operados.

Essas cirurgias podem ser feitas por laparotomia (corte no abdômen) ou por via laparoscópica, em que alguns orifícios são feitos no abdômen sem abertura do mesmo, como por via aberta.
 

 
::. As derivações Bileo Pancreáticas:
 
Tipos: Cirurgia de Scopinaro Duodenal - Switch
E finalmente, o outro tipo de cirurgia mixta, são as derivações bileo pancreáticas, tipo Scopinaro, idealizada por esse medico italiano em 1979, e defendida pelo mesmo no mundo todo. Posteriormente houve uma modificações da forma idealizada por Scopinaro no tratamento da obesidade mórbida. O principio dessas cirurgias é que o estômago fica maior entre 30 à 40% do tamanho original, o intestino por onde passam os alimentos e são absorvidos fica em média com 2,5 metros, e o intestino restante em torno de 4,5 metros serve como passagem das secreções do pâncreas e dó fígado, que vão se misturar com os alimentos a 50 ou 100cm finais do intestino delgado.

Com isso ocorre uma perda maior de gorduras e dos carboidratos pelas fezes, levando a um numero maior de evacuações, que variam de 4 a 6 vezes por dia no primeiro ano e depois se estabilizam em 2 a 4 evacuações por dia. A grande vantagem dessas cirurgias é que após 4 a 6 meses os pacientes ingerem a mesma quantidade de alimentos que o faziam antes da cirurgia, não havendo limitações para qualquer tipo de alimentos.

Recomenda-se sempre a menor ingestão possível de açúcar, doces, biscoitos, bolachas, etc., isto para qualquer tipo de cirurgia. Os resultados dessas cirurgias a longo prazo são excelentes com perda de 70 à 75% do excesso de peso e já são utilizadas há mais de 20 anos, principalmente a forma descrita por Scopinaro. Para alguns pacientes o odor das fezes pode se constituir em algum tipo de problema. Portanto na nossa opinião as cirurgias mixtas aqui descritas são as mais efetivas para o tratamento da obesidade mórbida.
 

Quais os riscos da cirurgia?

O risco é o mesmo de qualquer outra cirurgia de grande porte, mas existe e deve ser considerado. Abertura dos grampos ou das emendas podem ocorrer, mas é pouco comum, podendo levar o paciente a uma nova cirurgia. Embolia pulmonar - sangue coagulado nos pulmões -, e morte podem ocorrer, como em qualquer cirurgia, mas é raro (1%). No pós-operatório tardio poderá ocorrer queda de cabelo por volta do terceiro mês, mas recuperável. Pode ainda ocorrer vômitos esporádicos e diarréia associada a mal estar quando se comer doces.
Fonte: www.agendasaude.com.br


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